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前列腺癌概况


"肾癌又称肾细胞癌,肾腺癌,起源于肾小管上皮细胞,是最常见的肾脏实质恶性肿瘤,可发生于肾实质的任何部位,但以上、下极为多见,少数侵及全肾;左、右肾发病机会均等,双侧病变占1%~2%。由于平均寿命延长和医学影像学的进步,肾癌的发病率比前增加,临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多。肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,学术名词全称为肾细胞癌,又称肾腺癌,简称为肾癌。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质的肿瘤和肾盂肿瘤。早在1883年德国的病理学家Grawitz根据显微镜下看癌细胞形态类似于肾上腺细胞,提出肾癌是残存于肾脏内的肾上腺组织起源学说,故我国改革开放前的书籍中将肾癌称为Grawitz瘤或肾上腺样瘤。直到1960年才由Oberling根据电子显微镜的观察结果,提出肾癌起源于肾的近曲小管,才纠正了这个错误。

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%,占成人肾脏恶性肿瘤的80%~90%。世界范围内各国或各地区的发病率各不相同,总体上发达国家发病率高于发展中国家,城市地区高于农村地区,男性多于女性,男女患者比例约为2∶1,发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50~70岁。据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县肿瘤发病及死亡资料显示我国肾癌发病率呈逐年上升趋势,至2008年已经成为我国男性恶性肿瘤发病率第10位。

肾癌的病因未明。已经明确的与肾癌发病相关因素有遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关。"


前列腺癌病因

"(一)吸烟:大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。吸烟者发生肾癌的相对危险因素(RR)=2,且吸烟 30 年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。

(二)肥胖和高血压:发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明,高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。

(三)职业:有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。

(四)放射:有统计使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾,但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。

(五)遗传:有一些家族内肾癌,在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早,趋于多病灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病——遗传性斑痞性错构瘤 (VHP)病的患者发生肾癌者多达 28%~45% 。

(六)食品和药物:调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪,低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性与咖啡用量无关。在动物实验中,由于女性激素(雌激素)原因而致肾癌已得到证明,但在人体尚无直接的证据。滥用解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。通过动物实验得出红藤草又名“千根”,可能诱发肾癌的结论,韩国食品医药安全厅已要求国内企业停止生产红藤草食品添加剂。

(七)其他疾病:在进行长期维持性血液透析的患者,萎缩的肾脏内发生囊性变(获得性囊性病)进而又发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过3 年者应每年B 超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者中14% 患有糖尿病,是正常人群患糖尿病的5倍。"


前列腺癌转移/传播途径

"1、直接播散

直接播散可以向外穿过肾脏被膜到肾周围组织或侵入肾静脉沿及下腔静脉。如侵犯肾孟,临床上可发生尿血,同时肾癌还可侵及结肠、胰腺、肾上腺、腹膜、肝脏、脾脏等周围组织。

2、淋巴转移

肾癌约有15%~30%通过淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左侧淋巴结,右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔动脉间淋巴结,向上可转移到颈部引起颈淋巴结肿大等。

3、血行转移

癌瘤侵犯肾静脉,而导致静脉内形成癌栓,可向远处转移到肺、肝、骨骼等处。同时癌栓可由肾静脉逆行延伸到精索内静脉(蔓状从),或卵巢及阴道内静脉而引起精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇等处转移。癌细胞转移至肾静脉和下腔静脉的发生率分别为20%和10%。"


前列腺癌临床表现


"肾癌患者的主诉和临床表现多变,容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽,与外界主要的联系是尿,因此血尿是发现肾癌最常见的病状,但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能,因此已不是早期病状。多年来,把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”,大多数病人就诊时已具有1个~2个病状,三联征俱全者占10%左右,很少有可能治愈。 

1.血尿:血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿,间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛,常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。

2.腰痛:腰痛为肾癌另一常见症状,多数为钝痛,局限在腰部,疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起,血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。 

3.肿块:肿块亦为常见症状,大约1/3~1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽,肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。 

4.疼痛:疼痛约见于50%的病例,亦是晚期症状,系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯,或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。 

5.其他症状:不明原因的发热,或刚发觉时已转移,有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外,肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的,包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症,发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的,但约30%的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索,这种发现考虑为肿瘤的系统作用。

6.肾外表现:肾脏除了是一个重要的代谢器官外,还是一个内分泌器官,在正常情况下可以合成并分泌前列腺素E1,25―二羟维生素D3、肾素和红细胞生成素,肾癌可以分泌远高于正常水平的这些激素,同时还可分泌甲状旁腺样因子、高血糖素、入绒毛膜促性腺激素和胰岛素等物质,由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状约占20。这些症状除高血钙外,其余很难用常规的治疗方法消除,然而在切除原发灶后,指标多能恢复正常。 

(1)血沉快:肾癌病人出现血沉快的原因尚不清楚,发生率在50 %左右。挪威奥斯陆大学所作的一项对236例肾癌病人进行的回顾性研究中发现,70.3%的病人有血沉快的表现,甚至在被确诊为肾癌前6年时就已出现,因此提出对持续血沉快的病人应做肾脏B超检查以除外肾脏肿瘤。   

(2)发热:在肾癌病人中也较常见,发生率约20%。最近的研究发现,25%的原发肿瘤可异位分泌白细胞介素-6,这种异位分泌的白细胞介素-6可能与发热有关。   

(3)高血压:约20%的肾癌病人有高血压,但最近的流行病学调查表明,高血压及治疗高血压的药物与骨癌的发生有关,因此,只有当切除肾癌后恢复正常的高血压才可确定是由肾癌所引起。肾素分泌过多、肿瘤内动-静脉瘘、肿瘤压迫肾血管都可能是造成高血压的原因。  

(4)高血钙:原因不是很情楚,发生率约10%。可能与肿瘤产生的一种类似于甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。切除肿瘤后恢复正常,肿瘤转移或复发后可重新升高。有时高血钙还可能由肿瘤转移到骨骼引起。 

(5)红细胞增多症:具体原因不清,可能与肿瘤直接分泌红细胞生成素或肿瘤压迫造成正常肾脏组织缺血、刺激分泌红细胞生成素有关。   

(6)肝功能异常:并非由于肿瘤转移到肝脏引起,又称为Staufer综合征,病人同时有白细胞减少、发热和肝脏局部坏死。切除肾肿瘤后肝功能恢复正常,否则很可能有转移灶。少数情况下还可伴有胆汁瘀积性黄疸。  

(7)其他:贫血、体重下降、血清碱性磷酸酶升高、淀粉样变及神经病变等都可能发生在肾癌病人身上。

7.精索静脉曲张:特点为平卧位后不消失,由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血液回流引起。 

8.转移灶:肾癌发生转移往往较早,当原发灶很小时就可出现转移,而且转移的位置多变,几乎见于人体的任何部位。约20―35例的肾癌病人在就诊时即已发生了转移,另有约6―15例病人是因肿瘤转移灶的症状而前来就诊。除了肺、肝、脑、骨骼等常见肿瘤转移部位外,肾癌还常常转移到其他少见部位,如胆总管腔内、纵隔、拇指甲下、阴道、脉络膜、外耳道和眼眶等。由此可见,对于出现在身体任何部位的异常物,尤其是不明来源者,都应想到肾癌转移的可能。  

9.伴生癌:Di Silverio等曾报道17例原发性肾癌患者,同时患有甾体激素靶器官的原发性肿瘤,包括乳腺癌10例,子宫内膜癌4例及卵巢癌3例。虽然不能因此说明肾癌具有激素依赖性,但在某种程度上提示肾癌与这些肿瘤间的联系是雌激素。"


前列腺癌检查/诊断

"1.一般检查:血尿是重要的症状,红细胞增多症多发生于3%~4%;亦可发生进行性贫血。双侧肾肿瘤,总肾功能通常没有变化,血沉增高。某些肾癌患者并无骨骼转移,却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高,肾癌切除后症状迅速解除,血钙亦回复正常。有时可发展到肝功能不全,如将肿瘤肾切除,可恢复正常。 

2.X线造影术:

X线造影术为诊断肾癌的主要手段 

(1)X线平片:X线平片可以见到肾外形增大,轮廓改变,偶有肿瘤钙化,在肿瘤内局限的或广泛的絮状影,亦可在肿瘤周围成为钙化线,壳状,尤其年轻人肾癌多见。 

(2)静脉尿路造影,静脉尿路造影是常规检查方法,由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤,以及不易区别肿瘤是否肾癌。肾血管平滑肌脂肪瘤,肾囊肿,所以其重要性下降,必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别。但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况,对诊断有重要的参考价值。 

(3)肾动脉造影:肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤,肾癌表现有新生血管,动静脉瘘,造影剂池样聚集(Pooling)包膜血管增多。血管造影变异大,有时肾癌可不显影,如肿瘤坏死,囊性变,动脉栓塞等。肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应。 

在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术,可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。

3.超声扫描:超声检查是最简便无创伤的检查方法,可作为常规体检的一部分。肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现,重要的是鉴别肿块是否是肾癌。肾癌为实性肿块,由于其内部可能有出血、坏死、囊性变,因此回声不均匀,一般为低回声,肾癌的境界不甚清晰,这一点和肾囊肿不同。肾内占位性病变都可能引起肾盂、肾盏、肾窦脂肪变形或断裂。肾乳头状囊腺癌超声检查酷似囊肿,并可能有钙化。肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺,在超声引导下穿刺是比较安全的。穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影。囊肿液常为清澈、无肿瘤细胞、低脂肪,造影时囊壁光滑可肯定为良性病变。如穿刺液为血性应想到肿瘤,可能在抽出液中找到肿瘤细胞,造影时囊壁不光滑即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤,其超声表现为脂肪组织的强回声,容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时,亦应注意肿瘤是否穿透包膜、肾周脂肪组织,有无肿大淋巴结,肾静脉、下腔静脉内有无癌栓,肝脏有无转移等。

4.CT扫描:CT对肾癌的诊断有重要作用,可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌,可准确的测定肿瘤密度,并可在门诊进行,CT可准确分期。有人统计其诊断准确性:侵犯肾静脉91%,肾周围扩散78%,淋巴结转移87%,附近脏器受累96%。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块,亦可突出于肾实质,肿块为圆形,类圆形或分叶状,边界清楚或模糊,平扫时为密度不均匀的软组织块,CT值>20Hu,常在30~50Hu间,略高于正常肾实质,也可相近或略低,其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节。经静脉注入造影剂后,正常肾实质CT值达120Hu左右,肿瘤CT值亦有增高,但明显低于正常肾实质,使肿瘤境界更为清晰。如肿块CT值在增强后无改变,可能为囊肿,结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断。肾癌内坏死灶,肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后,注入造影剂以后CT值并不增高。肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪,CT值常为负值,内部不均匀,增强后CT值升高,但仍表现为脂肪密度,嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰,内部密度均匀一致,增强后CT值明显升高。

5.核磁共振成像(MRI):核磁共振成像检查肾脏是比较理想的。肾门和肾周间隙脂肪产生高信号强度。肾外层皮质为高信号强度,其中部髓质为低信号强度,可能由于肾组织内渗透压不同,两部分对比度差50%,这种差别可随恢复时间延长和水化而缩小,肾动脉和静脉无腔内信号,所以为低强度。集合系统有尿为低强度。肾癌的MRI变异大,由肿瘤血管,大小,有无坏死决定。MRI不能很好地发现钙化灶,因其质子低密度。MRI对肾癌侵犯范围、周围组织包膜,肝、肠系膜、腰肌的改变容易发现查明。尤其是肾癌出现肾静脉、下腔静脉内癌栓和淋巴结转移。"


前列腺癌鉴别诊疗

"1.肾囊肿:典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别。但当囊肿内有出血或感染时,往往容易被误诊为肿瘤。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿,单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难,往往需要综合分析、判断,必要时可行穿刺活检,轻易地放弃随诊或贸然地进行手术都是不可取的。

2.肾错构瘤:又称肾血管平滑肌脂肪瘤。是一种较为常见的肾脏良性肿瘤,在B超和CT图像上都有特征性表现,临床上容易与肾癌进行鉴别。典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在,B超示肿块内有中强回声区,CT示肿块内有CT值为负值的区域,增强扫描后仍为负值。

3.肾脏淋巴瘤:肾脏淋巴瘤少见但并不罕见,肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点,呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏,使肾脏外形增大,腹膜后淋巴结多受累。

4.肾脏黄色肉芽肿:是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型,形态学上有两种表现:一种为弥漫型,肾脏体积增大、形态失常、内部结构紊乱,不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性,肾脏出现局限性实质性结节状回声,缺乏特异性,有时与肿瘤难以鉴别。

5.肾脏炎性假瘤:本病临床表现主要为腰痛、低热和血尿,腰部有时可扪及包块,也可无任何症状于体检时发现,和肾癌的临床表现极为相似。临床上较为少见,有以下情况值得注意:肿块边界不整齐,包膜不完整,形态不规则;肿块与相邻的肾周围有炎症图像或肾周有血肿、积液等,提示有非恶性肿瘤的可能性。

6.肾癌与肾盂癌的鉴别诊断:a.在CT上肾癌的典型表现为多血管病灶,增强时病灶强化的比肾盂癌更为明显;b.肾盂癌通常位于肾中部,可向肾皮质内侵袭,而肾癌往往位于肾外周向内侵袭肾窦;c.肾盂癌肿瘤细胞学临床诊断检查有可能呈阳性,并有可能有输尿管、膀胱病变,而肾癌通常肿瘤细胞学临床诊断检查呈阴性,病理变化局限于肾部;d.肾盂癌早期即有肉眼血尿,而肾癌须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿;e.肾癌临床诊断检查诊断重点依靠CT,而肾盂癌临床诊断检查诊断重点依靠排泄性或逆行泌尿系造影,也可行CTU(CT尿路重建)检查。"


前列腺癌治疗


"1.肾癌手术:肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术,目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容:肾周围脂肪、肾和肾上腺。关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议,有的认为淋巴结转移时往往有血行转移,有淋巴转移的病例最终都出现血行转移,淋巴结分布广,不易清除干净;但亦有人认为,淋巴结转移主要在肾门附近;下腔静脉和主动脉区,可以根治性切除,但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者,很少有生存超过5年者。肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉,可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散。 肾癌是多血管肿瘤,常有大的侧枝静脉,手术容易出血,且不易控制。因此,在较大肿瘤手术时,可以在术前进行选择性肾动脉栓塞可引起剧烈疼痛、发热、肠麻痹、感染等,不应常规应用。 

2.化学治疗:肾癌的化疗效果不好,单用药治疗效果更差。有专家统计37种化疗药物单药治疗肾癌其中以烷化剂效果较好。联合化疗中疗效较好的组合为:长春花碱+氨甲喋呤+博菜霉素+Tamoxifem睾丸;长春新碱+阿霉素+BCG+甲基乙醛氧孕前酮;长春花碱+阿霉素+羟基脲+MA。总之多药治疗优于单药。 

3.免疫治疗:20世纪80年代以来,以美国和日本为首的科学家对舞茸(Maitake,又名灰树花)的研究取得了突破性进展,给癌症患者带来了全新的治疗手段,取得了较为理想的效果。舞茸中含有以β-(1-6)结合为主链β-(1-3)结合为侧链的葡聚糖和以β-(1-3)结合为主链β-(1-6)结合为侧链的活性葡聚糖,实验证明这些活性葡聚糖可通过活化免疫功能而显著抑制肿瘤的生长;同时还发现纯化的活性葡聚糖只有通过注射才能显效,而舞茸D-fraction(活性葡聚糖和蛋白的结合物)通过口服便可得到理想的效果。舞茸D-fraction无论是化学结构和组成成分或是分子量都有别于从香菇、云芝、灵芝、等其他菇类提取的同类物质,其生物活性也是这些同类物质所无法比拟的。

对年老体弱或有手术禁忌证的小肾癌(肿瘤直径≤4cm)患者可选用能量消融(射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声)治疗。

对于不能耐受手术治疗的肾癌患者通过介入治疗的方法进行肾动脉栓塞可起到缓解血尿症状的作用,这是一种姑息性治疗方法。

晚期肾癌应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术切除患侧肾脏可以起到明确肾癌的类型和减少肿瘤负荷的作用,可以提高免疫治疗(如干扰素-α)或靶向治疗的有效率。

2005年12月美国FDA先后批准了推荐了索拉非尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝伐株单抗联合IFN-α、依维莫司、帕唑帕尼、阿昔替尼以及厄洛替尼八种靶向方案用于转移性肾癌患者的一线或二线治疗。"


前列腺癌预防

"1、从整个社会的角度来大力宣传香烟、酒精对于人体的损害。烟中含有致癌的苯胺物质,好多疾病的诱因就是香烟、酒精惹得祸。

2、患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗,防止疾病的进一步发展,早日恢复健康。

3、解热剂,如非那西汀等药物应在医生的指导下使用。

4、经常参加体育锻炼,增强身体素质。平衡饮食,增加营养,保持心情愉快,增加机体免疫力。

5、经常食用具有防癌抗癌作用的食物。足量的维生素C、维生素A,微量元素硒、钼等,可以起到抵消、中和、减低致癌物质的致癌作用,达到防癌、抗癌的作用。科学饮食不吃霉变、变质的食物,从生活理念上重视“病从口入”的概念。

预防肾癌少吃精细食物

一般认为肾癌患者的饮食结构和罹患肾细胞癌之间存在一定关系,但具体哪种食物会增加患病风险尚存争议。意大利科学家最近的一项研究显示,大量食用精制谷类食品,特别是面包,将使肾细胞癌的患病风险相应升高。

他们对比同一食物食用量最多和最少病人的身体状况后发现,大量食用面包使患肾细胞癌风险提高94%,而这一比例在多食用意大利面和大米的人群中为29%。与此相反,多食用禽类和蔬菜则能使肾细胞癌的患病风险分别降低26%和35%。

适量食用谷类食物和大量食用蔬菜可能对降低肾细胞癌的患病风险有一定作用。因此为了我们的健康着想还是多吃粗粮为好。"


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"肾癌又称肾细胞癌,肾腺癌,起源于肾小管上皮细胞,是最常见的肾脏实质恶性肿瘤,可发生于肾实质的任何部位,但以上、下极为多见,少数侵及全肾;左、右肾发病机会均等,双侧病变占1%~2%。由于平均寿命延长和医学影像学的进步,肾癌的发病率比前增加,临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多。肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,学术名词全称为肾细胞癌,又称肾腺癌,简称为肾癌。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质的肿瘤和肾盂肿瘤。早在1883年德国的病理学家Grawitz根据显微镜下看癌细胞形态类似于肾上腺细胞,提出肾癌是残存于肾脏内的肾上腺组织起源学说,故我国改革开放前的书籍中将肾癌称为Grawitz瘤或肾上腺样瘤。直到1960年才由Oberling根据电子显微镜的观察结果,提出肾癌起源于肾的近曲小管,才纠正了这个错误。

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%,占成人肾脏恶性肿瘤的80%~90%。世界范围内各国或各地区的发病率各不相同,总体上发达国家发病率高于发展中国家,城市地区高于农村地区,男性多于女性,男女患者比例约为2∶1,发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50~70岁。据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县肿瘤发病及死亡资料显示我国肾癌发病率呈逐年上升趋势,至2008年已经成为我国男性恶性肿瘤发病率第10位。

肾癌的病因未明。已经明确的与肾癌发病相关因素有遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关。"


病因

"(一)吸烟:大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。吸烟者发生肾癌的相对危险因素(RR)=2,且吸烟 30 年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。

(二)肥胖和高血压:发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明,高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。

(三)职业:有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。

(四)放射:有统计使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾,但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。

(五)遗传:有一些家族内肾癌,在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早,趋于多病灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病——遗传性斑痞性错构瘤 (VHP)病的患者发生肾癌者多达 28%~45% 。

(六)食品和药物:调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪,低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性与咖啡用量无关。在动物实验中,由于女性激素(雌激素)原因而致肾癌已得到证明,但在人体尚无直接的证据。滥用解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。通过动物实验得出红藤草又名“千根”,可能诱发肾癌的结论,韩国食品医药安全厅已要求国内企业停止生产红藤草食品添加剂。

(七)其他疾病:在进行长期维持性血液透析的患者,萎缩的肾脏内发生囊性变(获得性囊性病)进而又发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过3 年者应每年B 超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者中14% 患有糖尿病,是正常人群患糖尿病的5倍。"


转移/传播途径

"1、直接播散

直接播散可以向外穿过肾脏被膜到肾周围组织或侵入肾静脉沿及下腔静脉。如侵犯肾孟,临床上可发生尿血,同时肾癌还可侵及结肠、胰腺、肾上腺、腹膜、肝脏、脾脏等周围组织。

2、淋巴转移

肾癌约有15%~30%通过淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左侧淋巴结,右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔动脉间淋巴结,向上可转移到颈部引起颈淋巴结肿大等。

3、血行转移

癌瘤侵犯肾静脉,而导致静脉内形成癌栓,可向远处转移到肺、肝、骨骼等处。同时癌栓可由肾静脉逆行延伸到精索内静脉(蔓状从),或卵巢及阴道内静脉而引起精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇等处转移。癌细胞转移至肾静脉和下腔静脉的发生率分别为20%和10%。"


临床表现


"肾癌患者的主诉和临床表现多变,容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽,与外界主要的联系是尿,因此血尿是发现肾癌最常见的病状,但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能,因此已不是早期病状。多年来,把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”,大多数病人就诊时已具有1个~2个病状,三联征俱全者占10%左右,很少有可能治愈。 

1.血尿:血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿,间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛,常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。

2.腰痛:腰痛为肾癌另一常见症状,多数为钝痛,局限在腰部,疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起,血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。 

3.肿块:肿块亦为常见症状,大约1/3~1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽,肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。 

4.疼痛:疼痛约见于50%的病例,亦是晚期症状,系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯,或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。 

5.其他症状:不明原因的发热,或刚发觉时已转移,有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外,肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的,包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症,发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的,但约30%的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索,这种发现考虑为肿瘤的系统作用。

6.肾外表现:肾脏除了是一个重要的代谢器官外,还是一个内分泌器官,在正常情况下可以合成并分泌前列腺素E1,25―二羟维生素D3、肾素和红细胞生成素,肾癌可以分泌远高于正常水平的这些激素,同时还可分泌甲状旁腺样因子、高血糖素、入绒毛膜促性腺激素和胰岛素等物质,由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状约占20。这些症状除高血钙外,其余很难用常规的治疗方法消除,然而在切除原发灶后,指标多能恢复正常。 

(1)血沉快:肾癌病人出现血沉快的原因尚不清楚,发生率在50 %左右。挪威奥斯陆大学所作的一项对236例肾癌病人进行的回顾性研究中发现,70.3%的病人有血沉快的表现,甚至在被确诊为肾癌前6年时就已出现,因此提出对持续血沉快的病人应做肾脏B超检查以除外肾脏肿瘤。   

(2)发热:在肾癌病人中也较常见,发生率约20%。最近的研究发现,25%的原发肿瘤可异位分泌白细胞介素-6,这种异位分泌的白细胞介素-6可能与发热有关。   

(3)高血压:约20%的肾癌病人有高血压,但最近的流行病学调查表明,高血压及治疗高血压的药物与骨癌的发生有关,因此,只有当切除肾癌后恢复正常的高血压才可确定是由肾癌所引起。肾素分泌过多、肿瘤内动-静脉瘘、肿瘤压迫肾血管都可能是造成高血压的原因。  

(4)高血钙:原因不是很情楚,发生率约10%。可能与肿瘤产生的一种类似于甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。切除肿瘤后恢复正常,肿瘤转移或复发后可重新升高。有时高血钙还可能由肿瘤转移到骨骼引起。 

(5)红细胞增多症:具体原因不清,可能与肿瘤直接分泌红细胞生成素或肿瘤压迫造成正常肾脏组织缺血、刺激分泌红细胞生成素有关。   

(6)肝功能异常:并非由于肿瘤转移到肝脏引起,又称为Staufer综合征,病人同时有白细胞减少、发热和肝脏局部坏死。切除肾肿瘤后肝功能恢复正常,否则很可能有转移灶。少数情况下还可伴有胆汁瘀积性黄疸。  

(7)其他:贫血、体重下降、血清碱性磷酸酶升高、淀粉样变及神经病变等都可能发生在肾癌病人身上。

7.精索静脉曲张:特点为平卧位后不消失,由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血液回流引起。 

8.转移灶:肾癌发生转移往往较早,当原发灶很小时就可出现转移,而且转移的位置多变,几乎见于人体的任何部位。约20―35例的肾癌病人在就诊时即已发生了转移,另有约6―15例病人是因肿瘤转移灶的症状而前来就诊。除了肺、肝、脑、骨骼等常见肿瘤转移部位外,肾癌还常常转移到其他少见部位,如胆总管腔内、纵隔、拇指甲下、阴道、脉络膜、外耳道和眼眶等。由此可见,对于出现在身体任何部位的异常物,尤其是不明来源者,都应想到肾癌转移的可能。  

9.伴生癌:Di Silverio等曾报道17例原发性肾癌患者,同时患有甾体激素靶器官的原发性肿瘤,包括乳腺癌10例,子宫内膜癌4例及卵巢癌3例。虽然不能因此说明肾癌具有激素依赖性,但在某种程度上提示肾癌与这些肿瘤间的联系是雌激素。"


检查/诊断

"1.一般检查:血尿是重要的症状,红细胞增多症多发生于3%~4%;亦可发生进行性贫血。双侧肾肿瘤,总肾功能通常没有变化,血沉增高。某些肾癌患者并无骨骼转移,却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高,肾癌切除后症状迅速解除,血钙亦回复正常。有时可发展到肝功能不全,如将肿瘤肾切除,可恢复正常。 

2.X线造影术:

X线造影术为诊断肾癌的主要手段 

(1)X线平片:X线平片可以见到肾外形增大,轮廓改变,偶有肿瘤钙化,在肿瘤内局限的或广泛的絮状影,亦可在肿瘤周围成为钙化线,壳状,尤其年轻人肾癌多见。 

(2)静脉尿路造影,静脉尿路造影是常规检查方法,由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤,以及不易区别肿瘤是否肾癌。肾血管平滑肌脂肪瘤,肾囊肿,所以其重要性下降,必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别。但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况,对诊断有重要的参考价值。 

(3)肾动脉造影:肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤,肾癌表现有新生血管,动静脉瘘,造影剂池样聚集(Pooling)包膜血管增多。血管造影变异大,有时肾癌可不显影,如肿瘤坏死,囊性变,动脉栓塞等。肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应。 

在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术,可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。

3.超声扫描:超声检查是最简便无创伤的检查方法,可作为常规体检的一部分。肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现,重要的是鉴别肿块是否是肾癌。肾癌为实性肿块,由于其内部可能有出血、坏死、囊性变,因此回声不均匀,一般为低回声,肾癌的境界不甚清晰,这一点和肾囊肿不同。肾内占位性病变都可能引起肾盂、肾盏、肾窦脂肪变形或断裂。肾乳头状囊腺癌超声检查酷似囊肿,并可能有钙化。肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺,在超声引导下穿刺是比较安全的。穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影。囊肿液常为清澈、无肿瘤细胞、低脂肪,造影时囊壁光滑可肯定为良性病变。如穿刺液为血性应想到肿瘤,可能在抽出液中找到肿瘤细胞,造影时囊壁不光滑即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤,其超声表现为脂肪组织的强回声,容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时,亦应注意肿瘤是否穿透包膜、肾周脂肪组织,有无肿大淋巴结,肾静脉、下腔静脉内有无癌栓,肝脏有无转移等。

4.CT扫描:CT对肾癌的诊断有重要作用,可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌,可准确的测定肿瘤密度,并可在门诊进行,CT可准确分期。有人统计其诊断准确性:侵犯肾静脉91%,肾周围扩散78%,淋巴结转移87%,附近脏器受累96%。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块,亦可突出于肾实质,肿块为圆形,类圆形或分叶状,边界清楚或模糊,平扫时为密度不均匀的软组织块,CT值>20Hu,常在30~50Hu间,略高于正常肾实质,也可相近或略低,其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节。经静脉注入造影剂后,正常肾实质CT值达120Hu左右,肿瘤CT值亦有增高,但明显低于正常肾实质,使肿瘤境界更为清晰。如肿块CT值在增强后无改变,可能为囊肿,结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断。肾癌内坏死灶,肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后,注入造影剂以后CT值并不增高。肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪,CT值常为负值,内部不均匀,增强后CT值升高,但仍表现为脂肪密度,嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰,内部密度均匀一致,增强后CT值明显升高。

5.核磁共振成像(MRI):核磁共振成像检查肾脏是比较理想的。肾门和肾周间隙脂肪产生高信号强度。肾外层皮质为高信号强度,其中部髓质为低信号强度,可能由于肾组织内渗透压不同,两部分对比度差50%,这种差别可随恢复时间延长和水化而缩小,肾动脉和静脉无腔内信号,所以为低强度。集合系统有尿为低强度。肾癌的MRI变异大,由肿瘤血管,大小,有无坏死决定。MRI不能很好地发现钙化灶,因其质子低密度。MRI对肾癌侵犯范围、周围组织包膜,肝、肠系膜、腰肌的改变容易发现查明。尤其是肾癌出现肾静脉、下腔静脉内癌栓和淋巴结转移。"


鉴别诊疗

"1.肾囊肿:典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别。但当囊肿内有出血或感染时,往往容易被误诊为肿瘤。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿,单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难,往往需要综合分析、判断,必要时可行穿刺活检,轻易地放弃随诊或贸然地进行手术都是不可取的。

2.肾错构瘤:又称肾血管平滑肌脂肪瘤。是一种较为常见的肾脏良性肿瘤,在B超和CT图像上都有特征性表现,临床上容易与肾癌进行鉴别。典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在,B超示肿块内有中强回声区,CT示肿块内有CT值为负值的区域,增强扫描后仍为负值。

3.肾脏淋巴瘤:肾脏淋巴瘤少见但并不罕见,肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点,呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏,使肾脏外形增大,腹膜后淋巴结多受累。

4.肾脏黄色肉芽肿:是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型,形态学上有两种表现:一种为弥漫型,肾脏体积增大、形态失常、内部结构紊乱,不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性,肾脏出现局限性实质性结节状回声,缺乏特异性,有时与肿瘤难以鉴别。

5.肾脏炎性假瘤:本病临床表现主要为腰痛、低热和血尿,腰部有时可扪及包块,也可无任何症状于体检时发现,和肾癌的临床表现极为相似。临床上较为少见,有以下情况值得注意:肿块边界不整齐,包膜不完整,形态不规则;肿块与相邻的肾周围有炎症图像或肾周有血肿、积液等,提示有非恶性肿瘤的可能性。

6.肾癌与肾盂癌的鉴别诊断:a.在CT上肾癌的典型表现为多血管病灶,增强时病灶强化的比肾盂癌更为明显;b.肾盂癌通常位于肾中部,可向肾皮质内侵袭,而肾癌往往位于肾外周向内侵袭肾窦;c.肾盂癌肿瘤细胞学临床诊断检查有可能呈阳性,并有可能有输尿管、膀胱病变,而肾癌通常肿瘤细胞学临床诊断检查呈阴性,病理变化局限于肾部;d.肾盂癌早期即有肉眼血尿,而肾癌须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿;e.肾癌临床诊断检查诊断重点依靠CT,而肾盂癌临床诊断检查诊断重点依靠排泄性或逆行泌尿系造影,也可行CTU(CT尿路重建)检查。"


治疗


"1.肾癌手术:肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术,目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容:肾周围脂肪、肾和肾上腺。关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议,有的认为淋巴结转移时往往有血行转移,有淋巴转移的病例最终都出现血行转移,淋巴结分布广,不易清除干净;但亦有人认为,淋巴结转移主要在肾门附近;下腔静脉和主动脉区,可以根治性切除,但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者,很少有生存超过5年者。肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉,可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散。 肾癌是多血管肿瘤,常有大的侧枝静脉,手术容易出血,且不易控制。因此,在较大肿瘤手术时,可以在术前进行选择性肾动脉栓塞可引起剧烈疼痛、发热、肠麻痹、感染等,不应常规应用。 

2.化学治疗:肾癌的化疗效果不好,单用药治疗效果更差。有专家统计37种化疗药物单药治疗肾癌其中以烷化剂效果较好。联合化疗中疗效较好的组合为:长春花碱+氨甲喋呤+博菜霉素+Tamoxifem睾丸;长春新碱+阿霉素+BCG+甲基乙醛氧孕前酮;长春花碱+阿霉素+羟基脲+MA。总之多药治疗优于单药。 

3.免疫治疗:20世纪80年代以来,以美国和日本为首的科学家对舞茸(Maitake,又名灰树花)的研究取得了突破性进展,给癌症患者带来了全新的治疗手段,取得了较为理想的效果。舞茸中含有以β-(1-6)结合为主链β-(1-3)结合为侧链的葡聚糖和以β-(1-3)结合为主链β-(1-6)结合为侧链的活性葡聚糖,实验证明这些活性葡聚糖可通过活化免疫功能而显著抑制肿瘤的生长;同时还发现纯化的活性葡聚糖只有通过注射才能显效,而舞茸D-fraction(活性葡聚糖和蛋白的结合物)通过口服便可得到理想的效果。舞茸D-fraction无论是化学结构和组成成分或是分子量都有别于从香菇、云芝、灵芝、等其他菇类提取的同类物质,其生物活性也是这些同类物质所无法比拟的。

对年老体弱或有手术禁忌证的小肾癌(肿瘤直径≤4cm)患者可选用能量消融(射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声)治疗。

对于不能耐受手术治疗的肾癌患者通过介入治疗的方法进行肾动脉栓塞可起到缓解血尿症状的作用,这是一种姑息性治疗方法。

晚期肾癌应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术切除患侧肾脏可以起到明确肾癌的类型和减少肿瘤负荷的作用,可以提高免疫治疗(如干扰素-α)或靶向治疗的有效率。

2005年12月美国FDA先后批准了推荐了索拉非尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝伐株单抗联合IFN-α、依维莫司、帕唑帕尼、阿昔替尼以及厄洛替尼八种靶向方案用于转移性肾癌患者的一线或二线治疗。"


预防

"1、从整个社会的角度来大力宣传香烟、酒精对于人体的损害。烟中含有致癌的苯胺物质,好多疾病的诱因就是香烟、酒精惹得祸。

2、患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗,防止疾病的进一步发展,早日恢复健康。

3、解热剂,如非那西汀等药物应在医生的指导下使用。

4、经常参加体育锻炼,增强身体素质。平衡饮食,增加营养,保持心情愉快,增加机体免疫力。

5、经常食用具有防癌抗癌作用的食物。足量的维生素C、维生素A,微量元素硒、钼等,可以起到抵消、中和、减低致癌物质的致癌作用,达到防癌、抗癌的作用。科学饮食不吃霉变、变质的食物,从生活理念上重视“病从口入”的概念。

预防肾癌少吃精细食物

一般认为肾癌患者的饮食结构和罹患肾细胞癌之间存在一定关系,但具体哪种食物会增加患病风险尚存争议。意大利科学家最近的一项研究显示,大量食用精制谷类食品,特别是面包,将使肾细胞癌的患病风险相应升高。

他们对比同一食物食用量最多和最少病人的身体状况后发现,大量食用面包使患肾细胞癌风险提高94%,而这一比例在多食用意大利面和大米的人群中为29%。与此相反,多食用禽类和蔬菜则能使肾细胞癌的患病风险分别降低26%和35%。

适量食用谷类食物和大量食用蔬菜可能对降低肾细胞癌的患病风险有一定作用。因此为了我们的健康着想还是多吃粗粮为好。"


用药

药物百科: