近年来，由于内窥镜检查的普及以及内镜超声检查（EUS）检查技术的发展和成熟，胃肠道间质瘤（GIST）的检出率显着增加。 由于GIST的恶性潜能，建议将最长直径> 2 cm的GIST指南用于切除。

  由于GIST几乎没有淋巴结转移，因此没有必要常规进行淋巴结清扫，因此可以治愈无远处转移的GIST局部切除。 随着以内窥镜下子宫切除术（ESD）为代表的内窥镜切除技术的发展以及内窥镜缝合技术的发展，GIST的内窥镜切除已成为可能。 目前，对于肿瘤直径小于2 cm的小型GIST治疗，内镜切除术因其创伤小，对器官功能影响小，恢复快，成本低而受到广泛关注和认可，其有效性和安全性逐渐临床 证实。 然而，关于是否可以进行2~5cm的GIST内镜切除仍存在一些争议。 问题主要在于是否有可能彻底清除肿瘤，穿孔的治疗和长期随访的安全性。 作者认为，在内镜下切除2~5 cm GIST是可行的。 由于胃中2~5 cm GIST恶性行为低于其他胃肠部位的GIST，且发病率高于其他部位，内镜切除主要用于治疗胃GIST。 本文分析了它的优点和局限性。

首先，内镜下切除2~5 cm GIST的疗效和安全性

  在内窥镜检查下是否可以完全切除肿瘤与内镜医师的大小，位置，是否存在转移以及术中并发症的治疗有关。 为此，应在所有病例中进行术前超声和内镜CT检查，并应进行内镜超声检查，以消除肿瘤内强回声，异质性和消声区等高危表现，避免选择高风险 要旨。 在显微镜下切除。 周平红教授首先报道了一种亚腹腔镜辅助内镜下全层切除术（EFR）治疗胃粘膜下肿瘤，平均直径为2.8（1.2~4.5）cm（其中16例为胃GIST）。 所有病例均完全切除，术后无并发症发生。 随访6-24个月后未发现肿瘤残留，复发和转移。 内镜下切除12例胃GIST，直径3.5-6.0 cm，确认无转移，由南京大学附属鼓楼医院内镜组进行。 结果发现，10例直径<5.0 cm的患者可通过内镜检查取出，2例直径> 5.0 cm的患者因手术中无法控制的大出血进行手术治疗; 随访1年后，所有患者均未发现局部复发或腹部转移。 最长的随访研究分析了225例直径≤4cm的胃GIST内镜切除术（147例风险极低，72例低风险，8例中度风险，2例高危） 切除率为96.5％。 术中出血5例，术后局限性腹膜炎2例，延迟出血1例。 除1例术中出血和腹腔镜手术外，均在内镜下成功治愈。 平均随访57个月，无残留，复发和远处转移。

  2~5 cm胃GIST主要来源于固有肌层。 它需要“主动穿孔”才能完成切除。 内镜成功修复穿孔，避免手术修复和术后腹膜炎，是内镜治疗成功的关键。 和核心技术。 较大的穿孔主要由金属夹夹紧，并结合尼龙绳的“口袋缝合”。 日本学者首先提出，理论上可以封闭任何尺寸小于尼龙绳直径的全厚度缺陷，因为它易于使用且经济。 目前在中国使用最多的方法。

作者的团队首次报道了国内利奥尼龙绳用于封闭胃壁的全厚度缺损。 该方法不依赖于双通道内窥镜，无需预先安装，操作相对简单，操作失败后易于修复，值得在基层进行。 医院推广。  OTSC（超范围剪辑）系统的应用在国外得到更广泛的应用。 其优点是咬合力大，闭合效果好，操作相对简单。 这是在内窥镜下修复穿孔的最准确方法。 我们的研究发现，与传统的荷包缝合方法相比，OTSC手术具有手术费时，术后胃管切除时间和住院时间等优点，但价格相对昂贵。

  此外，位于食道 - 胃连接处的GIST可以是粘膜下隧道内窥镜切除术（STER），可有效避免穿孔的发生。 该技术首先由中山医院的团队报告。 在手术期间，在病变上方的粘膜处建立了隧道。 通过分离消化道的松散粘膜下层，在粘膜和固有肌层之间建立人工通道，并通过通道完成肿瘤。 切除时，只需要保证病灶表面的粘膜完整性，最后关闭隧道开口即可有效避免消化道穿孔。 综上所述，笔者认为，内镜检查不仅可以完全切除病变，还可以长期疗效。

  二，内镜和腹腔镜切除2~5 cm GIST比较

  随着微创技术的进步，许多GIST患者选择腹腔镜手术，创伤小，术后恢复快，住院时间短。 然而，腹腔镜手术也有一定的局限性。 例如，胃肠道腔内生长的GIST很难通过浆膜表面检测到病变。 在没有内窥镜辅助的情况下，在手术期间难以准确定位。 过度正常粘膜切除术; 对某些特殊部位（如食管胃交界处和幽门）进行手术，手术难以进行; 对于较大的病变，腹腔镜检查不能一次完全切除，也可能由腹腔内传播引起。

作者回顾并比较了29例接受内镜切除术的患者和26例接受腹腔镜手术治疗3~5 cm胃GIST的患者的临床资料。 结果显示，内镜手术中位手术时间较短[45（35~60）min，比70（60~85）min，P <0.001]，术中出血中位数较少[15（10~10）  15）ml的比例为20（10~20）ml，P = 0.017]，术后中位排便时间早于[12（6~24）h，20（18~24）h，P <0.001]。 大出血发生率，腹膜炎发病率，禁食时间，住院时间和住院总费用差异无统计学意义（P> 0.05）。 内镜组的中位随访时间为30.0（17.5~50.0）个月，腹腔镜组的中位随访时间为38.5（26.0~49.8）个月。 两组间复发率和转移率无显着差异[3.4％（1/29）比值7.7％（2/26），P = 0.922]。

  三，内镜下切除2~5 cm GIST的局限性

  内镜治疗较大肿瘤的最大问题是完全切除病变。 完全切除肿瘤不仅与准确的病理评估有关，更重要的是，它可以降低肿瘤细胞种植和转移的可能性。 完全切除肿瘤与肿瘤最小横截面的直径有关。 研究表明，最小横截面直径<3.5 cm的肿瘤可以成功口服; 而较大的肿瘤只能在分割后切除，这是否会增加局部植入的风险尚不清楚。 在中国的一项回顾性研究中，根据内镜治疗中肿瘤是否破裂，将195例胃内镜下切除胃GIST的患者分为全切除组（168例）和骨折组（27例）。 根据随访结果，比较两组穿孔情况和腹膜转移率。 病例资料分析显示，骨折组肿瘤明显大于整个肿瘤组[中位数2.5（0.8~5.0）cm与1.4（0.3-4.0）cm，P <0.001]。 骨折组全部切除14例，穿孔61例。 无随访（18.7±10.2）个月，无肿瘤转移和其他复发（肝转移，原位复发）等; 阻滞切除组与穿孔组腹膜转移率无显着差异。 然而，由于样本量小，随访时间短，需要增加样本量和随访时间，以进一步探讨胃GIST碎片与腹膜转移之间的关系。

总之，中国学者在胃镜GIST的内镜切除方面积累了丰富的经验，最大直径<5.0 cm。 如果肿瘤囊是完整的，没有局部浸润，没有远处器官转移，并且患者没有心肺功能障碍或凝血异常，可以使用内窥镜切除术，尤其是对于具有最小横截面直径<3.5cm的肿瘤。 可以容易地控制满足上述条件的GIST内窥镜切除术中的出血，并且也可以通过内窥镜缝合穿孔。 与腹腔镜手术相比，内镜下切除术具有术中出血少，手术时间短，术后胃肠功能恢复快的优点。 它可以保护消化道的完整结构，提高术后患者的生活质量。 然而，我们仍然需要注意一些肿瘤不能通过内窥镜检查完全切除的缺点。

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