患者，女，63岁。

治疗经历

2010年  行直肠癌根治术，术后行6周期辅助化疗，未行辅助放疗。

2018年6月 术后8年，食欲减退3月余，干咳1月。

胸腹平扫CT: 考虑双肺多发转移瘤，右侧胸腔积液，建议进一步检查。ECOG 1分。

查体：浅表淋巴结未触及肿大。右下肺呼吸音低。

化验：血尿常规、肝肾功生化、AKP无异常。大便OB弱阳性。

肿瘤标志物：CEA 61ng/ml，CYFRA（非小细胞肺癌相关抗原） 21-1 3.67ng/ml，CA19-9、 CA724、 NSE、Pro GRP 、SCC正常。

胸腹盆强化CT：结合病史，考虑双肺、右侧胸膜、纵隔淋巴结多发转移; 右侧胸腔积液；部分骨质密度不均，请结合临床进一步检查。

骨ECT：多各个局限性骨质代谢增高，考虑骨转移可能。

2018年6月15日  CT引导下经皮肺穿刺活检术：肺腺癌，结合免疫组化，考虑肺原发。免疫组化：CDX-2(-)，CK7(+)，CK20(-)，TTF-1(+)。

电子胃镜、肠镜检查：OB（潜血反应）阳性。

颅脑平扫加强化MRI：多发脑转移瘤。

肿瘤进展快：2周内胸腔积液明显增多、左肺原发灶增大趋势。

肺腺癌

肺腺癌是肺癌的一种，属于非小细胞癌 。不同于 鳞状细胞肺癌 ，肺腺癌较容易发生于女性及不抽烟者。起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。

早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部 X 线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。

经皮肺穿刺活检术

经皮穿刺肺活检是在X线透视下定位，或在“B”型超声波指导下，或CT指导下，用细针刺入病变局部，抽取部分细胞或组织，再将这些病变细胞或组织进行病理学检查来明确诊断。

 1、适应证

（1）肺内实质性病变，尤其位于周边用其他方法不能确诊者。

（2）双侧病变或不能手术的恶性病变，需要病理类型诊断指导放疗或化疗者。

（3）为了确定肺内转移性病变的性质。

2、禁忌证

（1）病变附近有严重肺气肿、肺大疱者。

（2）怀疑有血管病变如血管瘤、肺动静脉瘘。

（3）怀疑肺内囊性病变如肺包虫病。

（4）患者系出血素质，有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中。

（5）患者不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，肺动脉高压者。

2018年6月23日  CP方案：培美曲塞+卡铂，未应用贝伐珠单抗。培美曲塞 0.8g d1 + 卡铂500mg d1，耐受好，胃肠道反应I°，骨髓抑制 I°。

骨髓抑制

骨髓的抑制程度根据WHO分为0～Ⅳ级。

0级：白细胞≥4.0×109/L，血红蛋白≥110g/L，血小板≥100×109/L。

Ⅰ级：白细胞(3.0～3.9)×109/L，血红蛋白95～100g/L，血小板(75～99)×109/L。

Ⅱ级：白细胞(2.0～2.9)×109/L，血红蛋白80～94 g/L，血小板(50～74)×109/L。

Ⅲ级：白细胞(1.0～1.9)×109/L ，血红蛋白65～79 g/L，血小板(25～49)×109/L。

Ⅳ级：白细胞(0～1.0)×109/L ，血红蛋白<65g/L，血小板<25×109/L。 　

骨髓抑制通常发生在化疗后。因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。

多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3周，约持续2-4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，少数药如健择、卡铂、丝裂霉素等则以血小板下降为主。

所以在化疗后可检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓抑制。

2018年7月3日  EGFR 19-del (丰度 12.5%)；免疫组PD-L1(22C3) :3% 阳性。

开始第2疗程GCP方案：CP方案 + 吉非替尼 250mg qd。骨髓抑制II°，皮疹I°，无腹泻、转氨酶升高。

症状减轻，CEA下降至44ng/ml，患者拒绝2周期化疗后复查CT。

2018年8月28日  开始第3疗程CP/GCP方案治疗后。评效：PR。

2018年9月29日  继续一个疗程GCP方案治疗后停用化疗，继续吉非替尼单药。

2018年11月7日  开始第4疗程： CP/GCP方案，继续吉非替尼单药治疗。评效：PR。CEA降至18ng/ml。颅脑转移瘤消失。

2018年12月7日  CEA逐渐升高。

2019年1月12日  CEA 30ng/ml；末次化疗后4月，吉非替尼单药4月，右肺肿瘤均匀增大。

2019年2月  右肺肿瘤穿刺活检病理和基因检测：肺腺癌，RET融合(2.27%, FISH阴性）。

开始2个疗程贝伐珠单抗+多西他赛+吉非替尼联合治疗。疗程结束后：少数肿瘤略缩小；多数肿瘤稳定；但CEA持续上升：56ng/ml；AKP不高，无骨痛；颅脑MRI转移瘤持续消失。评效: SD。

总  结

2010年：行直肠癌根治术。

2018年5月4日：癌胚抗原（CEA） 77ng/ml。

2018年6月：术后8年，食欲减退3月余，干咳1月。胸腹平扫CT: 双肺多发转移瘤，右侧胸腔积液。CEA 61ng/ml。

2018年6月15日：CT引导下经皮肺穿刺活检术：肺腺癌，结合免疫组化，考虑肺原发。免疫组化：CDX-2(-)，CK7(+)，CK20(-)，TTF-1(+)。颅脑平扫加强化MRI：多发脑转移瘤。

2018年6月23日：开始CP方案：培美曲塞+卡铂。

2018年7月3日：EGFR 19-del (丰度 12.5%)；免疫组PD-L1(22C3) :3% 阳性。开始第2疗程GCP方案：CP方案 + 吉非替尼 250mg qd。症状减轻，CEA下降至44ng/ml，患者拒绝2周期化疗后复查CT。

2018年8月28日：开始第3疗程CP/GCP方案治疗后,评效：PR。

2018年9月29日：继续一个疗程GCP方案治疗后停用化疗，继续吉非替尼单药。

2018年11月7日：开始第4疗程： CP/GCP方案，继续吉非替尼单药治疗。评效：PR。CEA降至18ng/ml。颅脑转移瘤消失。

2018年12月7日：CEA逐渐升高。

2019年1月12日：CEA 30ng/ml；末次化疗后4月，吉非替尼单药4月，右肺肿瘤均匀增大。

2019年2月：右肺肿瘤穿刺活检病理和基因检测：肺腺癌，RET融合(2.27%, FISH阴性）。

开始2个疗程贝伐珠单抗+多西他赛+吉非替尼联合治疗。疗程结束后：少数肿瘤略缩小；多数肿瘤稳定；但CEA持续上升：56ng/ml；AKP不高，无骨痛；颅脑MRI转移瘤持续消失。

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