原发性肝癌包含肝细胞癌及胆管癌，但因为肝细胞癌占了绝大多数的比例，因此本文将肝细胞癌简称为平常大家所习惯称呼的「肝癌」。肝癌长年来也都高居台湾十大死因的前两名，因此肝病是台湾国病的说法由来已久。不但如此，肝癌也是目前世界排名第二名的癌症死因，不易治疗。谈到肝癌的治疗，就一定要谈到肝癌的分期，因为不同的严重程度，治疗选择的原则也大不相同。举例而言，肝癌早期的病人需要的是积极的肿瘤根除性治疗，若选择肝癌晚期建议使用的标靶药物治疗，则不但花费大量金钱，也可能延误病情。若能精确掌握肝癌的分期原则，对肝癌的治疗方法就比较容易做出适当的选择。

                        

肝癌的分期方法有很多种，那一种分期方法最好，一直是一个争论不休的主题，特别是东方和西方国家存在一些歧见。肝癌分期方法之所以复杂，在于肝癌的形成大多来自慢性肝炎，有许多患者已经有肝硬化，甚至已经有腹水、肝脑病变、肝肾症候群等肝功能严重失代偿的情况，大大增加病人的死亡风险。因此，肝癌分期除了要反映肿瘤本身的严重程度外，若不能充份考虑到病人的肝功能，则可能造成预后的评估错误，甚至无法做出正确的治疗选择。举一个简单的例子，其它固体恶性肿瘤常用的ＴＮＭ系统，是完全不用考虑病人的肝功能的，因此末期肝硬化患者即使发现很小的肝癌，但这类病人的预后其实是悲观的，往往死于肝硬化的并发症，而非直接来自肝癌。

 

虽然最被广泛应用的巴塞罗那肝癌分期(BarcelonaClinic Liver Cancer Stage; BCLC Stage)有许多不足，例如亚太肝病医学会于2017年所发表的治疗指引，对BCLC肝癌分期系统的治疗建议有许多不同意见，但BCLC肝癌分期目前仍然是各大国际肝癌医学会所建议的肝癌分期方法。因此，本文仍以BCLC的肝癌分期为骨架，将肝癌分为早期、中期、晚期、及末期，加上许多治疗方法的新进展，例如标靶药物、免疫药物、局部放射治疗等，做一个综论性的介绍，希望有助于了解肝癌的分期，并能依照治疗选择的原则，为患者择选最适合的治疗方法。

 

肝癌早期早期的肝癌是可以接受根除性治疗的患者。所谓根除性的治疗除了传统的肝脏切除手术，还包括肝脏移植手术和局部肿瘤消融治疗术。因此，早期肝癌为单一颗肿瘤，或是最多可达三颗、但都小于3公分的肿瘤。射频烧灼术(radiofrequencyablation; 简称RFA)是目前局部肿瘤消融治疗术的主流方法，对于小型肝癌，特别是单一颗小于2公分的肝癌(特别归类为“非常早期肝癌”)，研究显示其治疗效果并不亚于传统的肝脏切除手术。射频烧灼术是用一种细长电极探针，插入肝肿瘤内部后，针的尖端产生热能，造成癌细胞坏死，所以常简称为“电烧”。近年来，还发展出许多具备不同优点及特性的探针，例如微波探针等，可以使肝癌的局部治疗更有效率。局部肿瘤消融术因为效果好、伤口小、体力恢复快、及住院天数短，近年来有逐渐取代以往传统外科手术的趋势。基本上，早期肝癌的标准治疗是以开刀为主；超过一颗的肝癌较容易复发，则以肝脏移植手术为优先选择。很可惜的是肝脏移植手术并非那么容易就能进行，肝脏捐赠者的短缺一直是全世界都面临的困难问题。因此，这些患者可能退而求其次，接受局部肿瘤消融术治疗。早期肝癌的患者若能及时接受根除性治疗，大部份的患者都能存活超过5年。然而，这些患者的肝脏因为大多同时患有慢性病毒性肝炎及肝硬化，所以复发率很高；甚至有研究报告指出，开刀后五年内的肝癌复发率高达五成以上。因此，若慢性病毒性肝炎的患者能尽早接受抗病毒药物的治疗，也能减少肝癌复发的机会！

 

肝癌中期中期肝癌的患者因为肿瘤体积较大或是数量较多，难以接受根除性治疗，因此建议接受姑息性(palliative)治疗以延长患者的寿命。经肝动脉化学栓塞治疗(Transarterialchemoembolization; TACE; 简称栓塞治疗)是姑息性治疗中最广泛被运用的，但因为疗效个别差异大、复发率高、及对正常肝功能的损伤，一般接受栓塞治疗患者的平均存活时间约为2至3年，并不令人满意。因此，寻找更有效的治疗方法来改善肝癌中期患者的存活率，是非常重要的临床议题。目前已有发展出几种新的治疗方法，包括可以减轻栓塞治疗时施打化学药物所造成肝功能受损的载药微球(Drug-elutingbeads)、局部肿瘤放射治疗的放射栓塞术(Radioembolization)、及标靶药物治疗等，都提供了临床上医师在标准的栓塞治疗以外的更多选择。另外值得一提的是，以往传统的放射治疗因为容易损害肝功能，一直被避免使用；但近年来因为放射治疗设备的进步，可以较有效地集中放射治疗的区域，将正常肝细胞的损害减低，而有越来越受重视的趋势。特别是许多放射物质运用的改良，例如质子及重粒子，可以更集中放射能量，减少肝细胞无谓的受损。

 

肝癌晚期晚期肝癌的特征是肿瘤侵犯大血管或是转移至肝脏，例如肺脏、骨头、淋巴结等等，通常无法活超过一年。酪胺酸激酶抑制剂（tyrosinekinase inhibitors, TKI）sorafenib因为可以抑制肝癌细胞的血管新生等讯息传递路径，在10年前成为第一个通过第3期临床试验，可以有效延长患者寿命的全身性治疗药物，也开启了肝癌标靶药物治疗的新页。然而，近十年来，其它的药物治疗一直没有突破性的进展，sorafenib长久以来是晚期肝癌唯一的标准治疗建议。可喜的是，2018年肝癌的全身性治疗药物有了很大的进展，不但第一线药物增加了酪胺酸激酶抑制剂lenvatinib，第二线药物增加了regorafenib，还有cabozantinib和ramucirumab也纷纷传来捷报。标靶药物治疗不但有比以往有更多的选择，也脱离了sorafenib治疗失败之后无药可用的窘境。更令人兴奋的是，随着programmedcell death-1 (PD-1)等免疫检查点抑制剂(Immunecheckpoint inhibitors)在其它恶性肿瘤治疗的成功，临床试验也发现免疫疗法可以让15-20%的肝癌患者大幅延长存活时间。因此，免疫检查点抑制剂如nivolumab也于今年在美国及台湾通过治疗晚期肝癌的适应症，可应用于sorafenib治疗失败的患者。相信基于这些全身性治疗药物的突破，晚期肝癌的治疗将会有很大的进展，也深深期待将来的药物治疗不但可以延长病人的存活时间，也能让更多比例的患者能达到长期存活的目标。

                                                                         

肝癌末期不论肝癌的大小数目，一旦肝功能严重失代偿达到Child-Pughclass C，或是癌症导致严重体力受损无法自理生活，都是属于肝癌末期。肝癌末期不论是否进行肿瘤治疗，都无法改变肝功能严重不良的事实，因此极易死于肝脏失代偿的并发症，平均存活期间只有3-6个月。若勉强为病患进行肿瘤治疗，甚至可能因为导致并发症而更缩短生命。因此，一般对于肝癌末期的患者，都是建议实施支持性疗法，也就是减少因为肝癌症状而产生痛苦的症状治疗。除非病人的肿瘤大小及数目有符合肝脏移植的条件，又能幸运等到有人捐肝，否则目前并无有效的疗法。

 

结语早期肝癌可以接受根除性治疗，有机会达到长期存活，但有赖于有效的肝癌筛检，才能早期诊断、早期治疗。中期肝癌目前的标准疗法是化学栓塞治疗，但肿瘤难以根除。晚期肝癌患者的预后不佳，但不论是标靶药物或免疫疗法近来都有很大的进展，期待将来能有更大的突破，增进大部份病患的长期存活率。另外还有许多新的医疗技术，例如质子或重粒子的局部放射治疗，都是值得期待的发展。相信若能一方面精确掌握肝癌分期的原则，一方面留意肝癌治疗的新进展，必能为病患选择最合适的疗法！

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