约有四成的肺癌患者在诊断为非小细胞肺癌时，癌细胞已经侵袭到身体其他器官，我们称为「第四期肺癌」。对于第四期肺癌的治疗目标，主要是减少患者的不适症状，尽量控制肿瘤发展，并试着延长生命。依照TNM的癌症分期，不管肿瘤（T）或淋巴结（N）状况为何，只要有癌症远程转移（M）就属于第四期。肺癌转移的部分还可以细分为三个类型。M1a指的是转移的位置还位于胸腔处，像是转移到对侧的肺脏，或是在抽出肋膜积水或心包膜积水化验后发现里面含有癌细胞。M1b代表癌细胞转移到超过胸腔以外的一个器官，像是转移到骨头、肝脏、肾上腺、脑部、或肾脏等处。M1C代表癌细胞转移到超过胸腔以外的多个器官。

想要治疗第四期肺癌，医师会先评估患者转移癌症的状况，假使转移的区域局限于一小区，且患者身体状况还不错的话，可以考虑手术或放射治疗这类局部性治疗。像是当患者的肺癌转移还局限在胸腔里，同时有颗肺癌原始肿瘤，和另一颗转移到对侧的单颗肿瘤，可以考虑用手术切除两侧部分的肺脏。或是当肺癌造成恶性胸膜积水时，考虑先抽掉积水，再用药物让肋膜沾黏，减少积水复发。如果肺癌转移到身体他处时，医师会先评估转移的肿瘤是否是单一型态，像是转移到脑部或肾上腺的肿瘤，很可能会呈现单一颗转移肿瘤，这时就可以考虑局部治疗，同时用手术切除肺部肿瘤及转移的脑部肿瘤或肾上腺肿瘤。然而通常对已经转移的第四期肺癌来说，单纯使用局部治疗肯定是不够的，需要使用全身性治疗才有机会控制肺癌的发展。说到全身性治疗，可能的选项是化学治疗、标靶治疗、与免疫治疗等方式。至于要怎样制定全身性治疗的治疗策略，就得先了解肺癌种类和生物标记。

在显微镜下我们可以先把肺癌的细胞型态大致分成两种类型，一个是「小细胞肺癌」，另一个是「非小细胞肺癌」。「小细胞肺癌」是生长速度最快的肺癌类型，侵袭力又强又快；而「非小细胞肺癌」的生长速度比较没那么快，患者比较有机会接受治疗并痊愈，约八成五的肺癌患者罹患的属于非小细胞肺癌，我们先专注讨论非小细胞肺癌的治疗。「非小细胞肺癌」又可以再区分成三个类型，分别为「肺腺癌（adenocarcinoma）」、「大细胞癌（large-cell carcinoma）」、和「鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）」。「肺腺癌」是目前发生率最高的肺癌类型，腺细胞是肺脏里分泌液体保持湿润的上皮细胞，肺腺癌长在肺部较周边处，无论过去或现在有没有烟瘾，都可能罹患肺腺癌。肺腺癌容易借着淋巴和血液转移到淋巴结与其他器官。「大细胞癌」属于细胞未分化的肺癌，容易长在肺脏表面，生长和扩散速度都很快，容易转移。「鳞状细胞」是覆盖肺脏气管与支气管内层又薄又平的细胞，因此鳞状细胞癌容易长在肺部的中央，分布在气管及支气管之处，与抽烟有强烈关系。相对来说，鳞状细胞癌长得较慢。之后我们在探讨治疗选项时，通常会把肺腺癌与大细胞癌放在一组，而将鳞状细胞癌分开来论述。

肺癌的关键生物标记除了了解细胞型态之外，医师还要进一步检验肺癌细胞的生物标记。我们的细胞膜表面会有蛋白质接受体负责接收讯息，当细胞接收到讯息，才会启动生长。大家都晓得，癌细胞的特性就是快速生长，所以肺癌细胞可能会带有某些基因变异，而让肺癌细胞出现与其他正常细胞不一样的表现，加速肿瘤细胞的生长。每位肺癌患者其肿瘤细胞快速生长的因素可能不同，目前已知的生物标记包括了EGFR突变、ALK基因重组、罕见突变（ROS1基因重组、BRAF V600E突变等…）。EGFR是epidermal growthfactor receptor的简写，中文可翻译为「表皮生长因子接受体」，也是位于细胞膜上的一种表面接受体。EGFR突变会让这个接受体过度活化，肿瘤因而快速生长，是肺腺癌中最常见的生物标记。ALK、ROS1也都是细胞表面接受体，在部分肺癌细胞里，其本来的ALK或ROS1基因会与另一段基因重组，产生基因变异，导致表面接受体活化而帮助肺癌快速成长。打个比方，出现这些基因变异后，癌细胞就像被装上了「Turbo加速器」一般，容易愈长愈多，无限制扩张。

找到这几个导致癌细胞快速生长的关键因素之后，科学家便开始想办法反制，只要辨识出患者癌细胞中突变的生物标记是哪一个，就发展出相对应的药物阻断这类生物标记，不让细胞快速增生，好像关掉这些促使肿瘤生长的加速器般，能有效减缓癌细胞生长的速度。这种治疗策略与化学治疗「通杀」的概念大不相同，可以针对带有突变基因的癌细胞予以攻击，对正常的细胞影响较小，因此被称为「标靶治疗」。

要决定第四期肺癌的治疗方式，医师会先确定肺癌的细胞型态并试着找出相关生物标记。「鳞状细胞癌」有突变生物标记的机会较少，治疗上以化学治疗为主，也可考虑免疫治疗，若患者生活无法自理则改用支持性疗法。而针对其他细胞型态的肺癌，就能先找出癌细胞里的生物标记，再决定标靶治疗的药物。目前有4种药物能用来抑制EGFR，因此若找到癌细胞内有EGFR突变，就可以选用其中一种标靶治疗的药物，作为第一线治疗。如果是在接受化疗后才发现EGFR突变，可考虑完成化疗疗程或先停掉化疗，开始作标靶治疗。标靶治疗能够针对癌细胞进行攻击，副作用相较化疗小很多。然而接受标靶治疗最怕的就是好景不常，第一线使用第一代或第二代标靶治疗平均可能在大约10-12个月后病情恶化，因为癌细胞渐渐出现了抗药性。至于第一线使用第三代标靶，可将抗药性产生的时间延长，约在18个月产生抗药性。万一出现抗药性，医师通常会考虑重新基因检测，以确定基因突变的情形，建立最适合的治疗策略，对症下药。针对肺腺癌、大细胞癌、和其他较少见型态的肺癌来说，万一没有找到特殊的生物标记，医师会评估患者身体状况，可以考虑先做化疗，或是标靶治疗加上化疗。再评估肿瘤对治疗的反应。疾病恶化时可选择再次切片接受第一代、第二代标靶治疗后，可能产生新的基因突变，新的基因突变就好像是体内出现了一位新的守门员，名字叫做T790M。新的守门员可以挡下原来的标靶治疗，导致药物失效、疾病恶化。这时可以选择重新基因检测，以研拟对策，看看能否派出新球员来突破守门员的防守。这种新的基因突变以T790M最为常见，约占50%-60%。疾病恶化时的基因检测可以使用血液或肿瘤检体。抽血检查的侵入性较低，而抽取肿瘤细胞是透过支气管镜或经皮穿刺，其侵入性较高。一般来说，抽取肿瘤细胞的基因检测成功率会比抽血检测的成功率来的高。

不论采取何种检验方式，若结果为阴性，都可以考虑用另一种方式再检验一次。抽取肿瘤检体时，可取原始位于肺脏的肿瘤或是转移处的肿瘤。医师会依照肿瘤位置安排支气管镜抽取长在肺部的癌细胞，或是经皮穿刺抽取肺部肿瘤或转移到其他器官的肺癌组织。当确认有EGFR T790M的突变后，可及时更换为针对T790M的口服标靶药物，避免化疗的副作用，维持生活质量，且延长无疾病恶化存活期。若检测为阴性，就要考虑化学治疗、免疫治疗或支持疗法。

在过去，肺癌治疗往往让人束手无策，治疗选项相当有限。近年来愈来愈受到关注的标靶治疗和免疫治疗让肺癌第四期的治疗露出曙光。虽然可能在使用一段时间后出现抗药性或病情恶化，但是新型治疗药物亦持续研发进化。患者务必要和医师密切配合携手抗癌，才能获得较佳的治疗成效！

绘佳医疗www.zhonghuijia.cn

专注于为大病患者减轻治疗花销

打造全民健康管理体系

联系方式 【微信：hjjk0006】【微信：hjjk1002】