丙肝抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。其中进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免HCC的发生，需长期监测肝癌的发生情况；失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究；肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。

特殊人群抗病毒治疗推荐意见（下）

1．肝硬化患者的治疗和管理

大量的队列研究和系统综述显示，伴有明显肝纤维化和肝硬化的患者获得SVR后临床上出现失代偿和HCC的几率明显降低。然而有明显肝纤维化或肝硬化的患者获得SVR的几率，即使采用新的DAAs治疗方案也低于轻、中度纤维化的患者。同时对于肝硬化患者治疗时，还应该密切观察药物的不良反应。因为这组患者一般来说年龄相对较大，容易伴发其他疾病，或者同时应用其他药物，患者的依从性也相对较低。此外，对于肝硬化患者即使清除了病毒，仍然需要监测HCC及门脉高压等相关的并发症。

一般来说，对于肝功能代偿较好的肝硬化患者，根据病毒基因型的不同，可以选择12-24周以IFN为基础的“二联”或“三联”治疗方案。如果可以获得DAAs的情况下，应该首先选择无IFN的DAAs联合治疗方案。应该强调的是对于Child-Pugh B/C级的失代偿肝硬化患者，首选治疗是尽早进行肝移植。如果不能进行肝移植，抗病毒治疗的目的就是要改善肝功能和提高生存期。由于患者处于疾病的晚期，多伴有其他器官受累，抗病毒治疗需要在专家指导下进行。尽管失代偿肝硬化患者应用索非布韦/RBV 48周的治疗已经取得了较好的疗效并在一定程度上改善肝功能，但长期预后和是否改善门脉高压还需要进一步观察。

2．HBV合并感染患者的治疗和管理

合并HBV感染时，患者HBV DNA多处于低复制水平或低于检测值，而HCV多为肝病进展的主要因素。因此对于该类患者要注意检测HBV和HCV的活动状态，以决定如何选择抗病毒治疗方案。如果患者HCV RNA阳性且HBV DNA低于检测值时，应根据HCV基因型选用抗HCV药物；该类患者在经治疗HCV获得SVR后，HBVDNA有再次活动的风险，因此在治疗期间和治疗后要注意监测HBV DNA水平，若HBV DNA水平明显升高应加用核苷（酸）类似物抗HBV治疗。若HBV DNA阳性而HCV RNA也阳性，可考虑现予以聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林抗HCV治疗，但在治疗期间注意监测HBV DNA水平，若HBV DNA活动可考虑加用核苷类似物抗HBV治疗。若HCV RNA阴性而HBV DNA阳性，可考虑予以干扰素或核苷类似物抗HBV治疗。若HBV DNA和HCV RNA均低于检测值，可定期复查肝功能、肿瘤标记物、肝脏B超、HBV DNA和HCV RNA等，暂缓抗病毒治疗。

3．HIV合并感染患者的治疗和管理

合并HIV感染时可能引起病情进展，尤其是伴有免疫功能不全或CD4+细胞明显降低的患者，因此所有合并HIV感染患者均需要评估是否抗HCV治疗。治疗前可予以肝脏穿刺活检或非侵入性检查评估肝脏严重情况。当合并HIV感染患者伴免疫力低下，合并CD4+细胞<200个/ul时予以抗HCV治疗可以增加CD4+细胞水平。予以聚乙二醇干扰素α联台利巴韦林抗病毒治疗时，应尽量避免使用去羟肌苷，司他夫定和齐多夫定等药物。

对于合并HIV感染而且HIV活动的HCV基因1型的患者，无论是丙型肝炎初治或经治，均建议予以雷迪帕维/索非布韦加利巴韦林治疗12周，若存在利巴韦林禁忌或代偿期肝硬化患者可予以雷迪帕维/索非布韦治疗24周。

4. 急性丙型肝炎患者的治疗和管理

急性丙型肝炎患者的慢性化率高达50-90%，因此对于这类患者应积极处理。但针对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗目前观点不统一。部分学者认为若伴有ALT升高，无论有无其他临床症状均建议抗HCV治疗：而其他学者建议每4周复查一次HCV RNA，对持续12周HCV RNA阳性患者才考虑抗病毒治疗。

单用干扰素治疗获得持续病毒清除率高达90%；但合并HIV感染时，单用聚乙二醇干扰素α其SVR较低。若早期抗HCV治疗病毒应答佳，则建议持续单用聚乙二醇干扰索α治疗12周；若应答不佳则考虑联合或不联合利巴韦林抗病毒治疗，疗程持续48周。对于HIV患者合并急性HCV感染时，可考虑予以聚乙二酵干扰素α联合利巴韦林治疗，其疗程为24周。针对慢性HCV的无干扰素、无利巴韦林治疗方案也可用于急性HCV患者，但目前数据较为有限。HCV暴露后预防性予以抗HCV治疗目前缺乏有效数据。

丙肝的诊断及个性化治疗（下）-绘佳医疗

结语：随着医疗技术及医疗概念的快速发展，对同种疾病不同个体应该实行个性化的精准治疗，针对不同情况，治疗方式不应一概而论，应该选择最适合自己的诊疗策略。

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