“大夫，我以前用过N个疗程硼替佐米的治疗了，现在再用这种药物，是不是耐药了？”“如果我一开始选用硼替佐米或者来那度胺，并接受自体移植，以后疾病复发后怎么办？是不是就无药可治了？”这是临床上骨髓瘤患友及家属经常问到的问题。今天，我来聊聊多发性骨髓瘤更换治疗方案中的几个误区。

现在我们可用于治疗多发性骨髓瘤的药物仍然不够多，虽然近年来很多新药陆续上市，但是，要么国内无药，要么价格畸高，很难广泛应用于国内患者。这是客观事实。不过，在有限的条件下，我们依然取得了不错的临床疗效。这源于我们合理选择不同药物组成不同治疗方案。

病例1，患者初诊时选择硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松（PCD方案）治疗2疗程，效果不佳，第3疗程调整为硼替佐米联合脂质体阿霉素、地塞米松（PDD方案）治疗2疗程，获得部分缓解，继续治疗2疗程，获得非常好的部分缓解，进而行自体造血干细胞移植，获得完全缓解。这提示，效果不佳时，我们否定的是某一方案，而不是其中的任何一种药物。选择不同的药物组合，就有可能克服耐药，取得良好的临床疗效。

病例2，高龄男性，有明确冠心病病史，初诊一年内由于各种原因未接受化疗。后因严重贫血，在我院应用硼替佐米联合地塞米松（BD方案）治疗6疗程，获得部分缓解，继续治疗；第8疗程中出现疾病进展，改用来那度胺联合地塞米松（Rd方案），效果不佳；又更换为来那度胺联合地塞米松、环磷酰胺（RCd方案），由于严重不良反应，无法耐受；调整为来那度胺联合地塞米松、克拉霉素（BiRd方案），2疗程后获得非常好的部分缓解，3疗程后获得完全缓解，目前病情稳定。这再次印证了我们不要轻易地否认任何一种药物，在效果不佳时，也许方案微调即可带来意想不到的临床疗效。

下图中列出了著名的Pollux试验的初步临床结果，应用达雷木单抗（DARA）联合来那度胺、地塞米松治疗复发难治性骨髓瘤，即便以前用过来那度胺与硼替佐米，总的有效率高达94%！一年无进展生存率高达83.2%！达雷木单抗预计2019年将在国内正式上市。

新药治疗时代，初治MM患者两次移植是否优于单次移植这一问题目前仍存在一定争议。今年，美国血液学年会的一项研究很好地回答了这个问题。这项研究对VTD或PAD作为诱导治疗，自体移植后以硼替佐米为基础方案巩固和/或维持治疗的三项III期临床试验数据进行了长期随访分析。中位随访时间为117个月（91-126），二次移植组无进展生存和总生存均优于单次移植组（47 vs 38 月； p = 0.0008；10年总生存率：58％ vs 47％，p = 0.0002）。统计分析发现，高危细胞遗传学、ISS III期、疗效未达CR是PFS和OS的独立预后不良因素。将患者分为3个亚组：低风险（20％，0个高风险因素）、中风险（42％，1个高风险因素）和高风险（38％，≥2个高风险因素）。这些亚组的中位PFS分别为87、53和27个月（p <0.001），而相应的10年OS率分别为78％、53％和32％（p <0.001）。在低风险组中，二次移植患者较单次移植患者存在改善无进展生存的趋势。而在高风险组二次移植显着延长了无进展生存（中位数：32 vs 20 月，p = 0.012）和总生存期（10年生存率：43％vs 20％， p = 0.001）。总之，双次自体移植可明显延长患者无进展生存和总生存期，尤其是细胞遗传学高危、ISS分期晚、移植前未达到CR的患者受益最明显。这说明了患者能够从自体移植中能够获得显著生存受益，高危患者应考虑进行二次移植。

总结一下，我们不要轻易地否定任何一种治疗药物（有时候方案微调也许即可带来光明一片），更不要轻易地放弃自体移植，尤其是高危患者；合理规范治疗，才是药物种类有限的情况下最合理的选择。

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