今天的门诊看到一位八十岁的患者，左侧乳癌，肿瘤三公分，虽然没有淋巴腺转移，但病理报告分析肿瘤的特性显示为贺尔蒙接受器阴性、上皮成长因子第二型接受器（HER-2）却是强阳性，也就是所谓的Her-2 type 的乳癌，这是目前认为复发率最高的乳癌类型。针对这样的患者，制式的做法是会建议患者接受术后辅助性化疗、放射治疗，最好再合并一年的靶向治疗。然而，八十岁的患者，虽然整体身体状况十分不错，但毕竟若使用小红莓或紫杉醇类药物，难保体力不会急转直下。分析病理特征、治疗的必要性以及所产生的风险后，不仅家属需要再回家商讨，连我也陷入两难的抉择。

以往面对这样的患者，大多选择最没有副作用的治疗，甚至就不再治疗，以静制动。然而最新的国人平均寿命，在女性已可达83岁的情况下，人生七十才算开始。也随着癌症筛检的风气逐渐推行，乳癌患者大幅成长，尤其是中高年龄层的患者增加许多。这些患者，一来常合并多种疾病，例如高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、骨质疏松、关节炎、慢性肝炎、甚至是脑血管疾病等，容易增加治疗的风险外，二来有些老年患者常因疏于注意，导致就医时已是较晚期的乳癌，需用较积极的治疗，但也更容易增加副作用发生的风险，且一旦发生副作用或合并症，会较年轻患者更难处理。所以在以往的调查已指出，老人家的乳癌只要接受完整的治疗，效果与年轻患者相去不远，唯一要担心的是患者本身的身体状况。因此处理老年患者，医师的考虑点不外乎下列几项:

一、乳癌的期别：期别的重要在于是决定手术方式、后续用药与复发风险的关键。要全部切除或局部切除、麻醉时间的长短都会受到影响。至于辅助性治疗，以现在的治疗选项，太大的肿瘤、有淋巴腺转移的乳癌，会建议使用小红莓类药物、紫杉醇类药物、甚至是合并使用。若是转移或复发患者，医保给付药物种类更多。原则上越晚期的乳癌，复发风险越高。而一旦复发或发生转移，要痊愈的机会就会降低许多，患者也就有较高的机会死于乳癌。所以在治疗老年患者，医师会去思考这样年纪的患者，预测的“余命”大概是几年？需不需要用到很强的药物或治疗方式？会不会产生“我不杀伯仁，伯仁却因我而死”的情况？

二、瘤的特性：女性荷尔蒙接受器、上皮成长因子第二型接受器是否为阳性？Ki-67的百分比、癌细胞分化程度、是否侵犯血管，都会决定癌症复发的风险。同时针对后续的贺尔蒙治疗的选择，是否可以使用靶向治疗？也都有赖肿瘤特性的分析。比方说，若女性荷尔蒙接受器为强阳性表现，同样期别的患者，甚至可以只选用抗荷尔蒙治疗而不必再用化学治疗，大幅改善治疗过程的生活质量。幸运的是大部分老人家的乳癌，常是荷尔蒙接受器阳性，所以只要早期发现，很有机会可以避开化学治疗。

三、患者的身体状况：若一位患者又有糖尿病、又有心脏病、又长期卧病在床，相信医师在治疗的选择上，会比同样的期别但完全没有其他疾病的患者来的有更多考虑。毕竟手术麻醉的风险与年纪及共病因子成正比、使用小红莓类与贺癌平药物要避开心衰竭患者、使用紫杉醇要注意已有周边神经病变的病人、使用抗贺尔蒙药物要注意患者是否有静脉血栓或骨质疏松…，但大部分老人家可能都会有至少其中一种以上的毛病，增加了治疗上的困难度及减少药物选择与转圜的空间。

四、照顾与支持系统：现在的医生照顾病人已不再像以往一样，开开刀或开开药即可，同时也是要去注意患者后续的照顾与支持系统。老人家治疗后，不论是术后伤口的护理、手部的复健、药物治疗后的副作用患者有没有能力自我处理、是否按时服药、甚至是紧急状况时的后送过程等问题，在治疗前就需先了解是否有人可协助处理。毕竟中国目前遇到的问题包括少子化、根本就没有子女、子女均需工作无暇照顾、甚至是子女在外地工作不在身边，都是目前常碰到的问题。若后续支持系统不好的话，坦白说医师治疗起来也是会胆颤心惊，国外的研究也显示会影响治疗成效。

那么，究竟有没有办法可以尽量让年纪大的患者既要接受完整的治疗但又能减少副作用发生的机会呢？早期发现还是最重要的不二法门，毕竟若发现时没有局部淋巴腺转移或远程转移，只要局部切除乳癌，再加上后续放射治疗；贺尔蒙接受器阳性患者再加上抗贺尔蒙药物治疗即可。接受抗贺尔蒙治疗，尤其是芳香环酶抑制剂，因为易导致骨质疏松更严重，也可再加上双磷酸盐，对停经后患者帮助最大。若真的需要再加上化疗以补强治疗效果，或发现时已属晚期乳癌必须接受化疗，也可以考虑使用心脏毒性较轻的微脂体小红莓，或将紫杉醇类从每三周打一次变成较低剂量每周打一次，效果一样但比较没有骨髓抑制的副作用。

随着医疗水平的进步，民众活得越久，得到癌症的机会就越高，但医学也不断在进步，即使是老年患者，只要不是有许多合并的疾病缠身，乳癌仍旧是可以积极治疗的疾病。然而除了医疗的给予外，家人、社会若能更关心我们的老人家，相信治疗的过程与效果会更圆满。

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