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结直肠癌患者用药指导大全:一线、二线、三线……清清楚楚!

时间:2019-07-03

近两年,随着靶向及免疫治疗研究与基因分型相关研究的深入,越来越多效果好,副作用少的药物成为结直肠癌患者个体化治疗和综合治疗的新选择,靶向治疗策略也从结直肠癌的三线或二线治疗推进到了一线治疗。结直肠癌患者的整体治疗预期都得到了很大的改善。


一分钟看全文


  • 结直肠癌用药前,必须进行基因检测,无法获得组织切片的可以选择血液进行检测,这时候主要是看NRAS、KRAS和BRAF基因,若是阴性,可以进行抗EGFR靶向治疗。

  • 结直肠癌用药方案选择,一般都是多药联合,化疗药联合靶向药。

  • 结直肠癌标准治疗后,仍有许多靶向药可以尝试,即使治疗效果不及一线、二线,但是仍能带来生存期的获益。

  • 一线、二线治疗耐药后,建议重新进行基因检测,若检测到MSI-H或NTRK融合突变,可以选择免疫治疗或者拉罗替尼。



那么,肠癌患者该如何确定用药方案呢?



结直肠癌确诊后,医生都会建议每位患有转移性结直肠癌(mCRC)的患者进行基因检测,以确定疾病中的亚组,因为这些信息可能会预测治疗预后。需要进行检测的基因有:

MSI,BRAF,KRAS,NRAS,RAS,HER2,NTRK

相关靶向药:

MSI(H)——派姆单抗;纳武单抗

BRAF(+)——达拉非尼、曲美替尼;威罗菲尼

RAS(KRAS-/NRAS-)——西妥昔单抗;帕尼单抗(抗EGFR)

HER2(+)——曲妥珠单抗

NTRK(+)——拉罗替尼


抗血管生成靶向药

VEGF:贝伐珠单抗、阿柏西普

VEGFR:雷莫芦单抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼


化疗药包括:5-氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、亚叶酸钙、卡培他滨、替吉奥(S-1)、TAS-102(trifluridine/tipiracil)


看见这么多种类的药物,到底该如何选择,如何搭配联合使用效果最好呢?Vicki给您做一份详细的盘点,看看您属于哪类,就去对号入座吧!


一线治疗


在用药前,医生一定会看一下基因检测结果。如果基因检测报告显示:没有RAS 或者BRAF基因突变的话,则推荐选用化疗联合抗EGFR靶向药治疗。一般建议抗EGFR靶向药一定要在一线使用,因为后线使用的话,效果会大打折扣。


这个治疗效果如果不佳,则换一个化疗联合抗血管生成抑制剂,常用的是贝伐单抗。

 

若患者不适合用抗EGFR靶向药,那就直接使用化疗联合抗血管生成抑制剂。


在以上方案都没有效果的情况下,则换另一个化疗方案,同时换另一个抗血管生成抑制剂。


结直肠癌的化学通常选择多药联合,医生根据患者实际情况进行组合搭配,一般常用的有:

  • FOLFOX(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂)或FOLFIRI(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康),或联合西妥昔单抗(推荐用于KRAS-/NRAS-BRAF基因野生型患者)

  • CapeOx(卡培他滨、奥沙利铂)、FOLFOX或FOLFIRI,或联合贝伐珠单抗

  • FOLFIRINOX(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂)


二线治疗


在二线治疗中,我们有不同的抗血管生成抑制剂可以选择。


在一线时,我们就会选用贝伐单抗联合化疗,如果治疗无效的话,可以换一个化疗方案,继续选用贝伐单抗。当然,也可以在换一个化疗方案的同时换另一个靶向药,换成阿柏西普,或者是雷莫芦单抗。


三线及后线治疗


结直肠癌一线和二线的药物方案选择,通常是一些比较标准的化疗药和靶向药。


从三线治疗开始是属于后线治疗。后线治疗方案可以使用一些刚刚问世的口服化疗药,包括TAS-102,还有S-1(替吉奥)、瑞格菲尼或者一些免疫疗法,如派姆单抗(MSI-H)。


TAS-102

TAS-102这个口服的化疗药,是trifluridine(一种核苷代谢抑制剂)和tipiracil(一种胸苷磷酸化酶抑制剂)的组合产品,用药很有要求,每四个星期为一个疗程,第一星期和第二个星期周一至周五服药,周六日均停药,第三星期和第四星期停药,然后开始下一周期。期间,如果患者没有RAS突变的话,可以联合帕尼单抗一起用,这个方案的前提是患者之前没有用过帕尼单抗。


替吉奥

S-1(替吉奥)也是一种口服化疗药,属于氟尿嘧啶衍生物类,口服替吉奥胶囊80mg/m2/天,一天2次,于早饭后和晚饭后各服1次,连服14天,停药7天;


瑞戈非尼

瑞格菲尼是一种口服的抗血管生成靶向药。是一种浅粉色椭圆形薄膜衣片,瑞戈非尼对于治疗肠癌的效果很好,能够明显的延长肠癌患者的总生存期。推荐剂量:推荐剂量为160mg(4片,每片含40mg瑞戈非尼),每日一次,于每一疗程的前21天口服,28天为一疗程。


免疫治疗

如果患者经基因检测发现MSI-H的话,可以考虑使用免疫疗法。只想用单药就可以考虑使用派姆单抗,对于MSI-H的结直肠癌患者,派姆单抗有50%的机会率缩小肿瘤。

 

除了单药免疫治疗外,也可以考虑结合不同的免疫疗法,例如使用Nivolumab(纳武单抗)和Ipilimumab(伊匹单抗)联合,缩小肿瘤的机会是55%。


单用派姆单抗、纳武单抗联合伊匹单抗均已经获得FDA批准,用于MSI-H的结直肠癌患者的后续治疗,数据是比较成熟的。


拉罗替尼

拉罗替尼是一种强效、口服、选择性原肌球蛋白激酶抑制剂,作用于TRKB、TRKB、和 TRKC 激酶,2018年11月获批于多达17种癌症,其中就包括结直肠癌,但需要检测出NTRK1/2/3基因融合突变,所以拉罗替尼也是后续治疗的一种选择。成人患者每日口服两次,每次100mg。


后线的治疗效果通常没有一线和二线治疗那么明显,但是也可以延长存活期。所以,如果我们可以选用不同的后线治疗方案,不同的药物轮换着使用,也可以延长寿命。


不耐受化疗肿么办?

另外,结直肠癌患者的预后因素必须要考虑,就是会影响治疗效果的情况,主要影响因素有:癌细胞远端转移、原发灶的位置、基因突变特征、之前用药的反应及时间间隔、患者的虚弱程度,都会影响治疗效果及药物方案的选择。


特别是身体比较虚弱,无法承担化疗副作用的患者,用药方案该怎么选择?

一般建议如下:

①单一靶向药治疗,如无RAS基因突变,可选择西妥昔单抗或者帕尼单抗

②抗血管生成抑制剂不可以单一使用,必须要结合化疗一起使用,因此可以选择副作用小的化疗药联合靶向治疗,如伊立替康+贝伐单抗(或者西妥昔单抗)

③单药免疫治疗,如MSI-H,选择派姆单抗


重点回顾

  • 结直肠癌用药前,必须进行基因检测,无法获得组织切片的可以选择血液进行检测,这时候主要是看NRAS、KRAS和BRAF基因,若是阴性,可以进行抗EGFR靶向治疗。

  • 结直肠癌用药方案选择,一般都是多药联合,化疗药联合靶向药。

  • 结直肠癌标准治疗后,仍有许多靶向药可以尝试,即使治疗效果不及一线、二线,但是仍能带来生存期的获益。

  • 一线、二线治疗耐药后,建议重新进行基因检测,若检测到MSI-H或NTRK融合突变,可以选择免疫治疗或者拉罗替尼。


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结直肠癌患者用药指导大全:一线、二线、三线……清清楚楚!

发布时间:2019-07-03

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近两年,随着靶向及免疫治疗研究与基因分型相关研究的深入,越来越多效果好,副作用少的药物成为结直肠癌患者个体化治疗和综合治疗的新选择,靶向治疗策略也从结直肠癌的三线或二线治疗推进到了一线治疗。结直肠癌患者的整体治疗预期都得到了很大的改善。


一分钟看全文


  • 结直肠癌用药前,必须进行基因检测,无法获得组织切片的可以选择血液进行检测,这时候主要是看NRAS、KRAS和BRAF基因,若是阴性,可以进行抗EGFR靶向治疗。

  • 结直肠癌用药方案选择,一般都是多药联合,化疗药联合靶向药。

  • 结直肠癌标准治疗后,仍有许多靶向药可以尝试,即使治疗效果不及一线、二线,但是仍能带来生存期的获益。

  • 一线、二线治疗耐药后,建议重新进行基因检测,若检测到MSI-H或NTRK融合突变,可以选择免疫治疗或者拉罗替尼。



那么,肠癌患者该如何确定用药方案呢?



结直肠癌确诊后,医生都会建议每位患有转移性结直肠癌(mCRC)的患者进行基因检测,以确定疾病中的亚组,因为这些信息可能会预测治疗预后。需要进行检测的基因有:

MSI,BRAF,KRAS,NRAS,RAS,HER2,NTRK

相关靶向药:

MSI(H)——派姆单抗;纳武单抗

BRAF(+)——达拉非尼、曲美替尼;威罗菲尼

RAS(KRAS-/NRAS-)——西妥昔单抗;帕尼单抗(抗EGFR)

HER2(+)——曲妥珠单抗

NTRK(+)——拉罗替尼


抗血管生成靶向药

VEGF:贝伐珠单抗、阿柏西普

VEGFR:雷莫芦单抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼


化疗药包括:5-氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、亚叶酸钙、卡培他滨、替吉奥(S-1)、TAS-102(trifluridine/tipiracil)


看见这么多种类的药物,到底该如何选择,如何搭配联合使用效果最好呢?Vicki给您做一份详细的盘点,看看您属于哪类,就去对号入座吧!


一线治疗


在用药前,医生一定会看一下基因检测结果。如果基因检测报告显示:没有RAS 或者BRAF基因突变的话,则推荐选用化疗联合抗EGFR靶向药治疗。一般建议抗EGFR靶向药一定要在一线使用,因为后线使用的话,效果会大打折扣。


这个治疗效果如果不佳,则换一个化疗联合抗血管生成抑制剂,常用的是贝伐单抗。

 

若患者不适合用抗EGFR靶向药,那就直接使用化疗联合抗血管生成抑制剂。


在以上方案都没有效果的情况下,则换另一个化疗方案,同时换另一个抗血管生成抑制剂。


结直肠癌的化学通常选择多药联合,医生根据患者实际情况进行组合搭配,一般常用的有:

  • FOLFOX(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂)或FOLFIRI(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康),或联合西妥昔单抗(推荐用于KRAS-/NRAS-BRAF基因野生型患者)

  • CapeOx(卡培他滨、奥沙利铂)、FOLFOX或FOLFIRI,或联合贝伐珠单抗

  • FOLFIRINOX(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂)


二线治疗


在二线治疗中,我们有不同的抗血管生成抑制剂可以选择。


在一线时,我们就会选用贝伐单抗联合化疗,如果治疗无效的话,可以换一个化疗方案,继续选用贝伐单抗。当然,也可以在换一个化疗方案的同时换另一个靶向药,换成阿柏西普,或者是雷莫芦单抗。


三线及后线治疗


结直肠癌一线和二线的药物方案选择,通常是一些比较标准的化疗药和靶向药。


从三线治疗开始是属于后线治疗。后线治疗方案可以使用一些刚刚问世的口服化疗药,包括TAS-102,还有S-1(替吉奥)、瑞格菲尼或者一些免疫疗法,如派姆单抗(MSI-H)。


TAS-102

TAS-102这个口服的化疗药,是trifluridine(一种核苷代谢抑制剂)和tipiracil(一种胸苷磷酸化酶抑制剂)的组合产品,用药很有要求,每四个星期为一个疗程,第一星期和第二个星期周一至周五服药,周六日均停药,第三星期和第四星期停药,然后开始下一周期。期间,如果患者没有RAS突变的话,可以联合帕尼单抗一起用,这个方案的前提是患者之前没有用过帕尼单抗。


替吉奥

S-1(替吉奥)也是一种口服化疗药,属于氟尿嘧啶衍生物类,口服替吉奥胶囊80mg/m2/天,一天2次,于早饭后和晚饭后各服1次,连服14天,停药7天;


瑞戈非尼

瑞格菲尼是一种口服的抗血管生成靶向药。是一种浅粉色椭圆形薄膜衣片,瑞戈非尼对于治疗肠癌的效果很好,能够明显的延长肠癌患者的总生存期。推荐剂量:推荐剂量为160mg(4片,每片含40mg瑞戈非尼),每日一次,于每一疗程的前21天口服,28天为一疗程。


免疫治疗

如果患者经基因检测发现MSI-H的话,可以考虑使用免疫疗法。只想用单药就可以考虑使用派姆单抗,对于MSI-H的结直肠癌患者,派姆单抗有50%的机会率缩小肿瘤。

 

除了单药免疫治疗外,也可以考虑结合不同的免疫疗法,例如使用Nivolumab(纳武单抗)和Ipilimumab(伊匹单抗)联合,缩小肿瘤的机会是55%。


单用派姆单抗、纳武单抗联合伊匹单抗均已经获得FDA批准,用于MSI-H的结直肠癌患者的后续治疗,数据是比较成熟的。


拉罗替尼

拉罗替尼是一种强效、口服、选择性原肌球蛋白激酶抑制剂,作用于TRKB、TRKB、和 TRKC 激酶,2018年11月获批于多达17种癌症,其中就包括结直肠癌,但需要检测出NTRK1/2/3基因融合突变,所以拉罗替尼也是后续治疗的一种选择。成人患者每日口服两次,每次100mg。


后线的治疗效果通常没有一线和二线治疗那么明显,但是也可以延长存活期。所以,如果我们可以选用不同的后线治疗方案,不同的药物轮换着使用,也可以延长寿命。


不耐受化疗肿么办?

另外,结直肠癌患者的预后因素必须要考虑,就是会影响治疗效果的情况,主要影响因素有:癌细胞远端转移、原发灶的位置、基因突变特征、之前用药的反应及时间间隔、患者的虚弱程度,都会影响治疗效果及药物方案的选择。


特别是身体比较虚弱,无法承担化疗副作用的患者,用药方案该怎么选择?

一般建议如下:

①单一靶向药治疗,如无RAS基因突变,可选择西妥昔单抗或者帕尼单抗

②抗血管生成抑制剂不可以单一使用,必须要结合化疗一起使用,因此可以选择副作用小的化疗药联合靶向治疗,如伊立替康+贝伐单抗(或者西妥昔单抗)

③单药免疫治疗,如MSI-H,选择派姆单抗


重点回顾

  • 结直肠癌用药前,必须进行基因检测,无法获得组织切片的可以选择血液进行检测,这时候主要是看NRAS、KRAS和BRAF基因,若是阴性,可以进行抗EGFR靶向治疗。

  • 结直肠癌用药方案选择,一般都是多药联合,化疗药联合靶向药。

  • 结直肠癌标准治疗后,仍有许多靶向药可以尝试,即使治疗效果不及一线、二线,但是仍能带来生存期的获益。

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